KHÁM LÀM BỆNH ÁN BASEDOW

           Phiếu khám bệnh nhân Basedow

I. Lý do vào viện

+ Bướu cổ?................................
+ Mắt lồi?................................
+ Sút cân nhanh?..............................
+ Run tay?........................................................
+ Hồi hộp đánh trống ngực?....................................
+ Uống nhiều, khát nước nhiều?...............................
+ Ăn nhiều?.................................
+ Khác........................................................................................

Mô tả chung:

…………………………………………………………………………………..

II. Bệnh sử

Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)
(Triệu chứng thứ nhất)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

(Triệu chứng thứ hai, ba)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)

( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )

…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......

(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gợi ý hỏi bệnh:

- Có rối loạn điều hòa nhiệt không?........................................
+ Sợ nỏng, da nóng, sốt nhẹ?..........................

- Có rối loạn chuyển hóa không? (tăng chuyển hóa).........................
+ Uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều?................................
+ Có ăn nhiều, mau đói, gầy sút hay tăng cân?........................................Cụ thể trong thời gian bệnh tăng/giảm như thế nào?..........................................
+ Có rối loạn tiêu hóa không? (tiêu chảy, đau bụng, táo bón,
+ Có vàng da không?(loạn dưỡng gan cấp)………………………….

- Có biểu hiện ở tim không?...................
+ Hồi hộp, đánh trống ngực, nặng ngực?.................................
+ Đau ngực, khó thở, vã mồ hôi?(rung nhĩ, suy tim, suy vành)…………………………………..

- Có biểu hiện thần kinh cơ không?...........................................
+ Có bồn chồn, hay nổi nóng, cáu gắt, dễ xúc động?.........................
+ Đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ?..................................
+ Đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi?..........................
+ Giảm trí nhớ, tinh thần?.........................................
+ Mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, liệt? (từ từ tăng dần hay nhanh, đột ngột)...................................
+ Có nhai khó, nuốt khó, nói khó?
+ Thở khó?(do yếu cơ, do bướu giáp chèn ép)……………………………….
+ Đau nhức vai?(viêm quanh khớp vai)……………………………………

- Có biểu hiện ở mắt không?
+ Chói mắt, chảy nước mắt, cộm như có bụi hay vào mắt, hoặc nóng rát?.............................
+ Có lồi mắt không, nhanh hay chậm?............................
+ Có đau sau nhãn cầu, đau khi liếc mắt?.....................................

- Biểu hiện sinh dục:
+ Giảm ham muốn tình dục?......................................
+ Rối loạn kinh nguyệt?........................................................

Mô tả lại bệnh sử:

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

III. Tiền sử

1. Bản thân

+ Sinh đẻ? (Nữ, chỉ số Para nếu được) ………………………………………
+ Có mắc bệnh hen, dạ dày không?( nếu điều trị có dùng chẹn Beta giao cảm)
+ Khác……………………………………

2. Gia đình
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Dịch tễ

Mô tả :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV. Khám bệnh
1. Khám dấu hiệu nhiễm độc hoocmon giáp

- Khám rối loạn điều hòa nhiệt?...............................

+ Sờ bàn tay bệnh nhân có thấy ấm, ẩm ướt không?......................................

- Khám rối loạn ở tiêu hóa?................................

+ Nhu động rộng có tăn không? (bao nhiêu lần/p)………………………………..
+ Có vàng da, vàng mắt, vàng niêm mạc?......................................

- Khám rối loạn ở tim mạch?...............................

+ Nhìn mỏm tin có đập mạnh không?..........................
+ Nhịp tim bao nhiêu?.................................
+ Có tiếng tim bất thường không?(T1 đanh ở mỏm, T2 tách đôi ở nền tim, thổi tâm thu cơ năng ở mỏm)……………………………………..
+ Tần số, biên độ, cường độ mạch?( bao nhiêu l/p, nảy căng không)……………………..
+ Huyết áp?........................................

- Khám rối loạn ở thần kinh cơ:

+ Khám phản xạ gân xương? (thường là tăng)...........................
+ Phản xạ dị thường?.............................
+ Có liệt khu trú không?.........................
+ Có teo cơ không?..................................

2. Khám tuyến giáp

Dùng phiếu khám tuyến giáp

3. Khám mắt

+ Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”?...............................
+ Dấu hiệu Von. Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt?................................
+ Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín?................................
+ Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán?............................
+ Dấu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt?...........................................

- Dấu hiệu có thể gặp khác?...................................
+ Phù niêm khu trú?(thường trước xương chày)………………………..
+ Ngòn tay dùi trống, to đầu chi?..........................................
+ Vết bạch biến?........................................
+ Vú to, chảy sữa? (nam giới).........................................................
+ Xạm da?............................................

+ Khác.........................................................................................................
..................................................................................................................

Mô tả khám bệnh:

…...............................................................................................................
…...............................................................................................................
…...............................................................................................................
…...............................................................................................................
…...............................................................................................................