BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

I. Phần hành chính
Họ và tên: ABCDE
Gioi tính:   Nam,
Tuổi:    22 tuổi
Địa chỉ:  VN
Nghề nghiệp: Sinh viên
Dân tộc: Kinh
Ngày vào viện: 22h30 ngày 24/10/2009
Ngày làm B.A: 30/10/2009

 II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Nôn ra máu
2. Quá tŕinh bệnh lý
Khoảng 23h ngày 24/10/2009 bệnh nhân đột ngột nôn ra máu tuơi số lượng khoảng 500-600ml, bệnh nhân được đưa vào Bv  với t́nh trạng:
- Tỉnh táo, tiếp xúc đuợc
- Da, niêm mạc hồng
- CTM: BC: 12,36x10⁹/l, TC: 396x10⁹/l
HC: 5,2x10¹²/l, HGB: 156g/l, HCT: 47,59%, và bệnh nhân được điều trị tại nhà.
Do t́inh trạng ý thức toàn thân còn tỉnh táo
Và huyết động trong giới hạn bình thường
Đến 21h30 ngày 25/10/2009 b/n xuất hiện nôn lại, nôn ra máu tươi, không lẫn thức ăn, lượng khoảng 1000ml và được đưa vào BV trường ĐHYD Huế.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, mệt, vật vã, kích thích, khó chịu, tiếp xúc được- Mạch: 110 l/p, H.A: 80/50 mmHg
Nhiệt độ: 37⁰C, TS thở: 30 l/p
- Da, niêm mạc nhợt nhạt, chi lạnh, tuần hoàn mao mạch 3s, tiểu ít
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
B/n được xử trí cấp cứu với:
- NaCl 0,9% x 1000ml
- Gelafusine x 500ml
- Portocol 40mg x 1lọ tiêm TM
- Oxy 3lít/phút
- Nội soi dạ dày: thắt TM thực quản qua dụng cụ nội soi GIF-2150, bộ thắt Six-shooter.
Giãn TM thực quản độ III ở ½ dưới thực quản đang chảy máu. Thắt bằng 5 vòng cao su
22h45 cùng ngày, b/n còn mệt và chóng mặt, H.A ghi nhận: 70/40 mmHg.
Diễn biến đến lúc làm B.A:
- Người đỡ mệt dần, không nôn, đi cầu phân ít đen dần
- Ngày 28/10 khi huyết động ổn định, b/n được nội soi thắt phần TM trướng còn lại

III. Tiền sử
- Hội chứng Banti giai đoạn III đã cắt lách cách đây 6 năm

IV. Thăm khám hiện tại
1. Tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, hết kích thích, khó chịu
- Da, niêm mạc nhạt màu
- Không sốt
- Mạch: 80 l/p, H.A: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37⁰C, TS thở: 20 l/p
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Cơ quan
2.1. Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đau ngực
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay rõ, trùng với nhịp tim
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Tuần hoàn ngoại vi < 2s
2.2. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực 2 bên cân xứng, di động đều theo nhịp thở
- RRPN nghe rõ 2 phế trường, rung thanh b́nh thường
- Chưa nghe rale
2.3. Tiêu hóa
- Không nôn, đại tiện phân vàng, sệt, lượng ít
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn P, bụng mềm, không đề kháng.
- Nghiệm pháp Murphy (-), Mac Burney (-)
- Gan không sờ thấy
- Lách đã cắt
2.4. Tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, số lượng khoảng 1200ml/24h, màu vàng trong
- Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
2.5. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, cảm giác chóng mặt giảm
- Không có dấu TK khu trú
2.6. Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường

V. Cận lâm sàng
1. CTM

Ngày	24/10	25/10	26/10			27/10
			1h	3h	5h
BC (x109/l)	12,36	17	23	22,7	22,5	13,71
Neu (%)	65	59	86	88	85	75
Lym (%)	30	31	14	12	12	15
Mono (%)		0,3			0,3
HC(x1012/l)	5,2	3,1	2,89	3,29	3,4	2,94
HGB (g/l)	156	92	82	97	100	91
HCT (%)	47,59	28,4	25,6	29,4	30,3	26,65
TC (x109/l)	396	195	176	179	177	196

2. Men gan (26/10)
- SGOT: 17 micromol/l
- SGPT: 12 micromol/l
- Thời gian Quick: chứng: 12,5’’; bệnh: 16’’
- Tỉ Prothrombin: 55%
- HBsAg (-)
3. Siêu âm bụng
- Gan (P) 125mm, gan (T) 55mm, cấu trúc đồng nhất. Thân Tm cửa 9,8mm có tái lưu TM
- Đường mật: Các TM cửa trong gan khẩu kính nhỏ, dày khoảng cửa quanh TM cửa
- Lách đã cắt
Kết luận: Gan nhỏ, dày khoảng cửa trong gan (các TM cửa trong gan khẩu kính nhỏ)/ lách đã cắt
Ghi chú: Giãn nhẹ các TM thuộc hệ cửa ngoài gan

VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 22 tuổi, vào viện v́ nôn ra máu tươi lần 1 khoảng 500ml, lần 2 khoảng 1000ml. Tiền sử: hội chứng Banti giai đoạn III đã cắt lách cách đây 6 năm. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân này em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
1.1. Hội chứng xuất huyết tiêu hóa cao
- Nôn ra máu tươi không lẫn thức ăn, nôn 2 lần: lần1 khoảng 500ml, lần2 khoảng 1000ml
- Đi cầu phân đen
- Nội soi: TM trướng thực quản giản độ III ở ½ dưới thực quản đang chảy máu
1.2. Hội chứng tiền choáng
- Bệnh nhân tỉnh, kích thích, khó chịu, mệt
- Mạch nhanh: 110l/p (lúc vào viện)
H.A: 80/50 mmHg (lúc vào viện)
Nhịp thở nhanh: 30 l/p (lúc vào viện)
- Tuần hoàn mao mạch 3s, tiểu ít
1.3. Hội chứng thiếu máu cấp
- Bệnh nhân nôn ra máu tươi 2 lần:
Lần 1 khoảng 500-600ml
Lần 2 khoảng 1000ml
- Da, niêm mạc nhợt nhạt
- HC, HGB, HCT giảm
(HC: 2,9 triệu; HGB: 91 g/l, HCT: 26,65%)
1.4. Hội chứng suy chức năng gan
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ sườn P
- Tỉ Prothrombin 55%
- S. bụng: gan nhỏ
1.5. Hội chứng tăng áp TM cửa
-  nôn ra máu, đi cầu phân đen
- Nội soi: giãn TM thực quản
1.6. Dấu chứng dương tính có giá trị
- BC tăng cao: 22,1x10⁹/l
- S. bụng: gan nhỏ, dày khoảng cửa, giãn nhẹ TM cửa thuộc hệ cửa trong gan
- Cắt lách cách đây 6 năm
1.7. Dấu chứng âm tính có giá trị
- Thân TM cửa b́nh thường (9,8mm)
- HBsAg (-)
- SGOT, SGPT b́nh thường

2. Chẩn đoán sơ bộ
Xuất huyết do vỡ TM trướng thực quản cấp mức độ nặng
Xơ gan mất bù
Hội chứng Banti giai đoạn III, đã cắt lách
Biến chứng thiếu máu mức độ nặng

3. Biện luận
- Sở dĩ em chẩn đoán bệnh nhân này  bị Xuất huyết do vỡ TM trướng thực quản cấp mức độ nặng vì ở b/n có hội chứng xuất huyết đường tiêu hóa cao, nội soi thực quản đang chảy máu, bệnh diễn tiến đột ngột cấp tính, có biểu hiện tiền choáng, lượng máu mất nhiều >1000ml (nôn 2 lần khoảng 1500ml), HATT<90mmHg.
Tuy nhiên ở bệnh nhân có số lượng HC, HG và HCT không giảm nhiều tương xứng với xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng do b/n có tiền sử cắt lách cách đây 6 năm, HC già không bị hủy tại lách.
Phân loại mức độ xuất huyết theo Rockfall ở b/n này là 4 điểm
- Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu mức độ nặng do có biểu hiện hội chứng thiếu máu do mất lượng máu lớn trong khoảng thời gian ngắn (nôn 2 lần trong vòng 48h, nôn ra khoảng 1500ml máu)
- Nguyên nhân của Xuất huyết vỡ TM trướng thực quản em nghĩ nhiều là do xơ gan, vì trên bệnh nhânh có các biểu hiện suy chức năng gan như tỉ Prothrombin 55%, S. gan có gan nhỏ, dày khoảng cửa trong gan, có hiện tượng tăng áp lực TM cửa rõ làm TM thực quản giãn và vỡ. Tuy nhiên S. lại cho thấy thân TM cửa dấu tăng áp không rõ với thân TM cửa b́nh thường (9,8mm), có lẽ là do xuất huyết ở TM trướng thực quản làm giảm áp lực TM cửa nhất thời vào thời điểm S.Â
- Nguyên nhân xơ gan trên bệnh nhân này em nghĩ đến nguyên nhân là do hội chứng Banti giai đoạn III do b/n đã có tiền sử Banti gđIII đã cắt lách, lại không có tiền sử hút thuốc, uống rượu trước đây
- Bệnh nhân có biểu hiện tăng BC chủ yếu là BC đa nhân trung tính,em không nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng do b/n không có sốt, không sờ thấy hạch ngoại biên, không có chỉ điểm nhiễmd trùng rõ ràng. Mà cơ chế gây tăng BC ở đây có thể là do phối hợp giữa phản ứng tăng BC với cắt lách làm giảm hủy BC, kèm theo các TB tiền nguyên HC ra máu ngoại vi do t́nh trạng mất máu cấp gây hiện tượng giả tăng BC

4. Chẩn đoán cuối cùng
Xuất huyết do vỡ TM trướng thực quản cấp mức độ nặng
Xơ gan mất bù
Hội chứng Banti giai đoạn III, đã cắt lách
Biên chứng: thiếu máu mức độ nặng


VII. Điều trị
1. Vỡ TM trướng thực quản
Có 3 phương pháp điều trị:
- Chèn bóng Blackemore
- Thắt TM thực quản qua nội soi
- Chích xơ.
2. Giãn TM thực quản
- Sandostatin 250 µg tiêm TM
sau đó 250-500 µg/giờ trong 5 ngày
3. Thiếu máu
- Truyền máu tươi toàn phần
- Sắt, Ferritin
4. Xơ gan mức độ nhẹ
- Ăn nhạt, hạn chế protide (<2g/kg/ngày), đầy đủ chất dinh dưỡng
- Tránh lao động trí óc căng thẳng, tránh stress, nghỉ ngơi
- Chống táo bón, ăn nhièu chất xơ, vận động đi lại nhẹ nhàng
- Tránh dùng các thuốc độc cho gan
- Tiêm văccin viêm gan B
5. Kháng sinh phòng bội nhiễm

VIII. Dự phòng
- Tránh dùng các thuốc độc cho gan (Acetaminophen,...)
- Tiêm văccin phòng viêm gan B
- Propranolon: 40-80 mg/ngày
- Kiểm tra nội soi mỗi 3 – 6 tháng