KHÁM LÂM SÀNG BỘ MẤY HÔ HẤP

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp. Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý, có hướng tiến hành các thăm dò cận lâm sàng để có chẩn đoán và tiên lượng được chính xác. Trên thực tế, không thể bỏ qua được cách khám lâm sàng trong điều trị.

Cần thiết khám toàn bộ khì đạo: mũi họng, thanh quản, khí phế quản,  phổi, màng phổi,  lồng ngực, các cơ hô hấp.

I.  KHÁM TOÀN THÂN

1. Tư thế người bệnh: tốt nhất là tư thế ngồi. Người bệnh cởi áo tới thắt lưng, hai cánh tay nên để buông thõng. Khám vùng nách và mạn sườn, hai tay giơ cao trên đầu. Nếu người bệnh không ngồi được  có thể khám tư thế nằm và nghiêng. Nguyên tắc chung là người bệnh phải ở tư thế nghỉ ngơi, các cơ thành ngực  không co cứng.

chú ý nhắc người bệnh thở đều, bằng mũi, không thở phì phò bằng miệng.

2. Khám toàn thân: nhìn da và niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngòn tay, ngòn chân, nhịp thở. Thầy thuốc có thể thay đổi tư thế người bệnh  để quan sát rõ hơn.

2.1. Da và niêm mạc:

- Màu da: da đen từng mảng có thể gặp ở người lao thượng thận, da và niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp ở người suy tim.

- Các tổn thương ở da: sẹo do chấn thương cũ: do phẫu thuật ở lồng ngực, sao răn rúm dính vào xương sườn thường là di tích của lao xương, lỗ dò có mủ là triệu chứng của  nung mù ở thành ngực hay ở sâu trong phổi, ở màng phổi, các  nốt phỏng có khoảng gian sườn hướng tới chẩn đoán zona.

- Phù: ấn vào da thấy lõm. Phù toàn thân hướng tới một nguyên nhân toàn thân như viêm thận mãn tính, suy tim. Phù cục bộ theo kiểu  áo khoác là dấu hiệu chèn ép trung thất, phù ở một bên, ở đáy lồng ngực, thường thấy trong viêm mủ màng phổi. Tĩnh mạch bằng hệ ở lồng ngực gặp  trong chèn ép trung thất. Một khối u ở lồng ngực đập theo mạch, hướng tới túi phình động mạch chủ hay một khối mủ.

- Hệ thống mạch: chú ý tìm hạch to ở hố trên đòn, hố nách, hạch cổ. Hạch to có thể do viêm cấp hay mạn tính như lao,  do một  bệnh nhân, hay do ung thư hạch hoặc di căn của một ung thư, như ung thư phế quản, dạ dày…

2.2. Các móng và ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngòn tay, ngón chân đều tròn bè  như dùi trống, thường gặp trong nung mủ mạn tính ápxe phổi, trong bệnh tim- phổi mạn tính, trong hội chứng Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn là u phổi.

2.3. Vẻ mặt:

- Khó thở: cánh mũi đập, mồm có thể há ra khi hít vào, các  cơ trên mòng dưới móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, làm lõm hồ trên ức. Tình trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi kiếm.

- Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, đứa trẻ phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại. Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên  hơi há, lỗ mũi hếch lên sang  hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàmtrên kém phát triển. Ngoài ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi  cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại.

II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

Là khám từ mũi tới thanh khí quản. Lần lượt khám, mũi, họng, thanh quản.

Không thể bỏ qua thì khám này được, vì trong nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể có hướng điều trị đúng được: ớ một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thể là triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có khi giả mạc bạch hầu và nếu không nhận xét kỹ, rất dễ bỏ qua. Một người có khi khó thở kiểu hen phế quản, phải được khám đường hô hấp trên, vì có cơn khó thở đó là do viêm thắt thanh, khí quản.

1. Tư thế người bệnh và cách khám.

- Phải khám dưới ánh sáng rõ. Nếu là trẻ em hay giãy giụa, chống cự, cần để ngồi trên lòng của người phụ khám. Người này để lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, và vòng một cánh tay giữ hai tay đứa trẻ, tay kia đặt lên trán kéo nhẹ đầu ra sau, còn hai chân kẹp chặt chân em bé lại. Nhiều người bệnh thè hoặc uốn cong lưỡi lên, rất khó khám: bảo họ ngậm miệng, để lưỡi ở vị trí bình thường, nghĩa là răng cửa, sau đó, vẫn để lưỡi ở chỗ cũ, và há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sân nhất  của mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhàng xuống sẽ thấy rõ họng mà không gây phản xạ nôn. Đôi khi tuyến hạnh nhân lẫn vào trong các cột trước và sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh  vào nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoài, để lộ rõ tuyến. Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, sẽ làm mở rộng cổ họng, dễ quan sát hơn.

- Thăm vòm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh  một tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai  hàm răng cho người bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp  cong lại luồn qua lưỡi gà, tập trung ánh sáng vào vùng khám.

- Khám mũi và thanh khí quản: cần phải dùng gương phản chiếu và ống soi. thăm khám mũi họng nên dùng gương Clar, một loại gương lõm có mắc đèn ở giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám.

2. Kết quả: trước khi tiến hành thăm khám, cần chú ý tới một số triệu chứng chỉ điểm.

- Hơi thở: bình thường hơi thở không có mùi. Hơi thở hôi gặp trong:

+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở miệng.

+ Rối loạn tiêu hoá.

+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi.

- Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép ở họng, thanh quản, gây ra tiếng thở khò khè: apxe thành sau họng, bạch hầu thanh quản. Tiếng nói khàn trong viêmhọng,viêm thanh quản.

+ Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp.

+ Ù tai:  thường gặp  đối với những trường hợp viêm V.A to.

Khám thực thể:

2.1. Họng: chú ý niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các cột.

- Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyến thuộc hệ thống hạch tân trong họng to hoặc không. Viêm họng đỏ có nhiều nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu và bạch cầu ở giai đoạn đầu.

- Viêm họng trắng: xuất hiện một màng trắng, phủ một phần hoặc toàn bộ họng. Màng trắng hay giả mạc, là chất tơ huyết  được tiết ra qua niêm mạc bị viêm.

Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới là bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp và cấy bệnh phẩm  để xác định chẩn đoán.

Ngoài ra còn một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn đoán phân biệt với  bạch hầu chủ yếu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:

- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn.

- Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toàn thân nặng.

- Viêm họng trong bệnh máu:  bệnh bạch hầu.

- Viêm họng giang mai thời kỳ II.

2.2. Các tuyến bạch huyết: bình thường có thể thấy tuyến hạnh nhân nằmsâu giữa các cột trước và sau, hoặc có cuống, có hốc. Trường hợp viêm nói chung V.A  và các tuyến hạnh nhân đều to, gây ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và tiếng nói.

2.3. Vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong trường hợp bệnh lý.

Thăm họng, thăm họng bằng ngón tay, còn có thể phát hiện apxe thành sau họng: bình thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy người bệnh đau, và ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc.

2.4. Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn.

2.5. Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của viêm, u liệt dây thanh âm hoặc thấy dị vật.

Soi thanh quản, khí phế quản đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật nhất định, người thầy thuốc nội khoa phải biến hướng chỉ định  các thủ thuật này.

III- KHÁM LỒNG NGỰC

Chiếm một phần quan trọng trong thăm khám lâm sàng về hô hấp.

1.  Nhắc lại phân khu lồng ngực.

Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm được phân khu lồng ngực và các hình chiếu  của các tạng lên thành ngực.

1.1. Phía trước (Hình 18): Kẻ ba đường thẳng theo chiều dọc:

- Đường giữa, qua giữa xương ức.

- Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoài của xương ức.

- Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn.

Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra:

- Hố trên đòn: hình tam giác, đáy là xương đòn, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bờ dưới cơ ngực to.

- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống.

Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1  chứ không phải dưới xương đòn.

Các đường dọc chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có thể xác định được dễ dàng khi thăm khám.

1.2. Phía sau. (Hình 19)

Dọc, kẻ hai đường thẳng:

- Đường giữa: qua các  mỏm gai cột sống.

- Đường bên: dọc bờ trong xương bả vai.

Ngang, kẻ hai đường:

- Đường qua gai xương bả vai.

Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng:  trên, giữa, dưới, mỗi vùng lại chia ra hai vùng: trong và ngoài.

- Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoài gọi là hố trên gai hay trên vai chính thức:  vùng trong, ở phía trong xương bả vai. Vùng này tương ứng với đỉnh phổi.

- Vùng giữa: vùng ngoài là hố dưới gai, vùng  trong là khoảng liên bả cột sống, khoảng này tương ứng với nửa trên  với rốn phổi, và toàn bộ với bờ sau của phổi.

- Vùng dưới: còn gọi là vùng dưới vai, tương ứng với đáy phổi và túi cùng màng phổi sau – dưới.

1.3. Ở bên . Kẻ ba đường dọc song song.

- Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay là bờ ngoài cơ ngực to.

- Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ ngoài cơ  lưng to.

- Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách.

Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai vùng: nách trên và nách duới.

Vùng nách cũng có thể chia ra hài vùng  trước và sau đường nách giữa.

2.  Hình chiếu của các tạng sâu trong lồng ngực.

Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các  vùng  chiếu của các tạng trong lồng ngực. (Hình 20,21,22)

 

2.1. Đáy phổi:

- Bên trái: đi từ sụn sườn  6 xuống dọc  theo bờ trên xương sườn 7, rồi tới bờ dưới  xương sườn 7 trên đường nách giữa, xương sườn 9 trên đường nách sau, xương sườn 11 khi tới cột sống.

- Bên phải: đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên chỉ tới xương sườn 10 ở phía sau.

2.2. Bờ trong phổi:

- Bên phải: đi từ khớp ức đòn, đi thẳng góc tới  khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi.

- Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4 thì quặt ra ngoài, tạo thành một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuống, nối tiếp với đáy phổi.

2.3. Màng phổi: bọc lấy phổi và tạo thành các túi cùng. Ở phía dưới và trước, nhất là trên đường nách sau, túi cùng lớn nhất, có thể sâu tới 2-5 cm. túi cùng giữa phổi và màng tim  vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi  xuất phát của tiếng cọ theo nhịp tim.

2.4. Rãnh liên thuỳ:

- Bên trái: rãnh liên thuỳ đi từ phía sau, mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7.

- Bên phải: rãnh liên thuỳ trên tách khỏi rãnh dưới và đi lên trên, ra phía trước. Thường rãnh này qua gian sườn 2 trên đường nách giữa.

2.5. Rốn phổi: chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở phía sau lên khoảng liên bả cột sống, ở khoảng gian sườn 5

2.6. Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua nền mũi ức, ta chia ra hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ở dưới là các tạng của  bụng.

- Bên phải là vùng đục của gan.

- Bên trái là vùng vang trống: khoảng Traube. Khoảng này hình bán nguyệt, ranh giới phía dưới là bờ sườn, phía trên là một đường gãy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo bờ dưới  khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phổi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi với bờ dưới ở xương sườn 10 trên đường nách.

- Gõ vùng này thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dày. Ranh giới của khoảng Traube có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: vòm hoành trái lên cao do túi hơi dạ dày, do liệt cơ hoành. Vòm hoành hạ thấp do có nước ở màng phổi làm mất khoảng trong đó.

3.  KHÁM LÂM SÀNG

1.1.  Nhìn: nhìn hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở nếu cần, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp với quan sát toàn thân (xem phần thăm  khám hô hấp trên lâm sàng).

a. Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các  khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: ở người gầy, các hố trên đòn và các khoảng gian sườn lõm xuống. Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ cùng lưng,  bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh.

b. Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung và sự cân xứng của lồng ngực.

- Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu.

- Lưng gù bẩm sinh hayy hậu phát (tai nạn, lao cột sống).

- Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra tình trạn gmất cân xứng của lồng ngực và vai: vai cao vai thấp.

- Lồng ngực giãn phế nang nặng: giãn to về mọi phía, các khoảng gian sườn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng.

- Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong:

+ Gĩan to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+ Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dình, xẹp phổi.

- Lồng ngực phồng ở  dưới do gan, lách to, cổ trướng.

- Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực.

c.  Quan sát nhịp thở: bình thường người lớn thở 16-20 lần trong một phút, nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn khi thở ra.

Những thay đổi bất thường về nhịp thở:  tần số, biên độ, nhịp, trên lâm sàng gọi là khó thở.

- Kiểu thở: người ta chia làm ba loại:

+ Kiểu trên: gặp ở phụ nữ, do phần tr6en của lồng ngực hoạt động mạnh hơn.  Hiện tượng này sẽ thể hiện rõ rệt nếu đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động của cơ hoành.

+ Kiểu sườn: gặp chủ yếu ở thiêu niên, do xương sườn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rất rõ khi hô hấp.

+ Kiểu hoành: gặp ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành: cơ hoành đóng vai trò chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu.

- Các kiểu trên thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thở yếu bằng cơ hoành: trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới bị thở chủ yếu bằng cơ gian sườn trên hoặc  chỉ thở bằng phổi bên lành.

- Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang, hoặc  ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phổi, có nước, thở ở màng phổi.

- Nếu có tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản), thở có tiếng khò khè  và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: cơ chế của hiện tượng này là vì co chèn ép, trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng  các cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút, tạo nên những khoảng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp.

- Một khoảng vồng to lên khi thở ra: là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn, của thoát vị phổi. Nếu toàn bộ lồng ngực  phồng to khi thở ra và chủ yếu ở khoảng trên đòn thì có thể là dấu hiệu của giãn phế nang.

1.2. Đo: đo lồng ngực giúp ta đánh giá được chu vi, sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực.

trên thực tế, người ta hay dùng thước dây. Đo vòng ngực theo Hirtz  có 3 mốc.

- Ngay dưới hố nách.

- Trên đường ngang qua númvú.

- Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi ức và bờ dưới xương sườn 10.

Đo ở thì hít vào và thở ra cố. Đối với phụ nữ nên đo ở đường  qua hai hố nách.

- Người ta coi là bình thường, hiệu số giữa chu vi lồng ngực, khi hít vào và thở ra là 6 -7 cm (chỉ số hô hấp).

- Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo, lấy mõm gai các cột sống và đường giữa ngực làm mốc

- Chỉ số hô hấp thấp  trong các  trường hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, giãn phế nang.v.v…

1.3. Sờ: nhắm thăm dò hình thái và động tác hô hấp, và chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh  qua xúc giác và các  tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ…).

a. Thăm dò hình thái lồng ngực và động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực: khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở. Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn:

- Thay đổi các khung xương, các nhó cơ.

- Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giãn nở trong tràn dịch, tràn khí ở màng phổi, xẹp phổi.

- Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn.

- Lạo xạo của xương sườn gãy, đi cùng với điểm đau khu trú.

b. Thăm dò rung thanh: rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền ra thành ngực và cổ, rõ nhất ở thanh khí quản, vùng trên gai trong rồi tới hố dưới đòn, khoảng liên bả cột sống. Vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai.

Cường độ rung thanh phụ thuộc vào  cường độ rung của dây thanh âm và độ dày của thành ngực. Ở người giá yếu, phụ nữ và trẻ con  rung thanh kém hơn ở thanh niên khoẻ mạnh. Người béo có rung thanh ít hơn người gầy.

c. Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo vệ người đếm: “ một, hai, ba”. Nếu muốn rung  mạnh và nếu muốn phân tích một cách tỷ mỉ rung thanh ở một vùng thì dùng cạnh bàn tay hoặc đều các ngòn tay, nhưng cũng đặt ở vị trí đối xứng mới có thể nhận xét được những thay đổi bệnh lý vì do những sự khác nhau về giải phẫu và sinh lý, người ta không thể quy định, những tiêu chuẩn cụ thể  về mặt âm học đối với hô hấp chung cho tất cả mọi người.

d. Những thay dổi bệnh lý:

- Rung thanh mất: nếu dây thanh âm không hoạt động được (suy nhược liệt dây thanh âm…). Ngoài ra ta còn thầy những thay đổi sau đây: tăng, giảm, mất, trong các bệnh đường hô hấp.

- Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v…

Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do mô phổi hoạt động bù,  khi đó rì rào phế nang mạnh lên, và gõ cũng trong hơn, hiện tượng này có thể gặp ở phía trên  ranh giới  vùng có nước ở màng phổi. Người ta còn thấy rung thanh tăng ở vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, có thể lan ở một bên phổi đối diện. cho nên trong một số trường hợp  tràn dịch hoặc tràn khí ở màng phổi, lại có rung thanh ở bên bệnh.

- Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở phổi không rộng lớn và ít ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, thì không thấy rõ sự thay đổi của rung thanh: viêm phổi không điển hình, tràn dịch nhẹ ở màng phổi, v.v…

Do đó chúng ta cần phải kết hợp nhiều phương pháp trên lâm sàng để có chẩn đoán đúng.

1.4. Gõ: nhằm đánh giá độ vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết sự thay đổi của nó trong các  trường hợp bệnh lý.

a. Phuơng pháp gõ: có hai phương pháp: trực tiếp và gián tiếp.

-  Phương pháp gõ trực tiếp: dùng các  ngòn tay gấp khum lại, hoặc lòng bàn tay mở rộng. Phương pháp này cho biết một cách khái quát độ trong, đục của toàn bộ lồng ngực, nhưng làm cho người bệnh đau và cũng không xác định kỹ được các vùng tổn thương.

-  Phương pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian một vật khác; trước kia người ta dùng một miếng gỗ, kim loại, ngà hoặc thuỷ tinh: hiện nay người ta dùng các ngòn tay bên kia để làm trung gian.

Bàn tay trái, nhất là ngón giữa, áp chặt vào lồng ngực và trên các khoảng liên sườn. Ngón gõ của bàn tay phải, gặp cong lại, sao cho đốt thứ ba gõ thẳng góc với đốt giữa ngón trái. Chú ý khi gõ phải chuyển động cổ tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay. Gõ nhẹ khi muốn thăm dò phần nông của phổi, gõ mạnh  nếu tìm những thay đổi ở sâu. Phải gõ đều tay, nghĩa là với cùng một cường độ, và phải so sánh các vùng đối xứng.

b. Kết quả: tính chất gõ trong hay đục phụ thuộc vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày của thành ngực, khả năng co giãn của nhu mô phổi và thể tích không khí trong phế nang.

Tiếng gõ gồm có ba thành phần: Cường độ, âm độ, âm sắc.

-  Cường độ phụ thuộc vào  biên độ dao động do gõ gây nên, và thay đổi theo:

- Chiều dày của cơ và lớp da: cường độ lớn nhất ở vùng dưới đòn  và nách, nhỏ nhất ở hố trên gai, trung bình ở đáy.

- Thể tích và áp lực không khí trong phế nang. Hít vào gõ vang hơn khi thở ra.

+ Ở phía trước:

Bên phải: Cường độ giảm từ trên xuống dưới, và từ  liên sườn 6 hay 7 là vùng đục của gan.

Bên trái: Cường độ cũng giảm từ trên xuống dưới, nhưng tới khoảng Traube lại tăng lên  vì đây là vùng túi hơi dạ dày. Từ xương sườn 4, phía trong là khoảng đục của tim.

+ Ở phía sau: cường độ lại tăng dần từ trên xuống dưới ở hai bên lồng ngực.

Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động do gõ gây nên: những tiếng cao có  âm độ cao đều, khô, gọn. Những tiếng trầm có âm độ thấp đều êm và kéo dài.

+Âm sắc: chỉ thấy biểu lộ rõ trong các trường hợp bệnh lý, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên những hoà âm đặc biệt.

- Thay đổi bệnh lý: có thể làm thay  đổi riêng lẽ từng thành phần của tiếng gõ, nhưng trong đa số các trường hợp, cường độ, âm độ và âm sắc đều thay đổi.

Thay đổi cường độ: cường độ tăng, gõ vang, cường độ giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn.

+ Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng thể tích  không khí trong phế nang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở nông, phổi hoạt động bù…

Trong giãn phế nang và tràn khí màng phổi, gõ vang, âm độ trầm. Nhưng nếu thể tích không khí tăng nhiều, âm độ lại cao nên  dễ nghe nhầm với tiếng  gõ đục.

Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tổ chưc phổi lành xung quanh hoạt động bù, gõ vang, gọi là triệu chứng Skoda.

+ Cường độ giảm: bình thường nếu thành ngực dày quá, gõ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ  đục khi nhu mô phổi  hoặc túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi…

Nói chung,  trong viêm màng phổi có nước hoặc dày màng phổi, và viêm phổi trên một diện rộng gõ  sẽ đục nhiều hơn là dòng đặc phổi ở một diện nhỏ

Thay đổi âm độ: trong trường hợp bệnh lý, không phải lúc nào âm độ cũng thay đổi theo cường độ, nghĩa là khi âm độ cao thì cường độ giảm. Nhiều khi có hiện tượng ngược lại, ví dụ như trong tràn khí màng phổi có áp lực cao, âm độ cao có thể làm ta nhần tiếng vang ra tiếng đục.

Thay đổi âm sắc:

+ Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng gõ lên  vệt bằng kim khí, gặp trong hang lớn, đường kính trên 6cm, vách nhẵn, và trong tràn khí màng phổi.

+ Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè như tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp trong hang lớn ở nông, chỉ thông với phế quản bởi một khe nhỏ. Tiếng rè rè này chỉ thấy  ở vùng dưới đòn, sau khi người bệnh hít mạnh vài cái. Vì nếu ta gõ nhiều, không khí còn lại trong hang sẽ ra khe phế quản ra hết và mất tiếng rè, nên chỉ sau khi hít lại, hang mới đủ căng để tiếp tục gây ra hiện tượng trên.

c. Giá trị của gõ: gõ có thể phát hiện được vùng tổn thương tương đối rộng, ở nông, và xác định được tương đối chính xác vị trí của tổn thương. Nhiều khi bằng cách gõ có thể phát hiện được một khoảùng đục nhĩ, do một lớp nước mỏng ở màng phổi, mà Xquang lại không thấy.

1.5.Nghe: Nghe là phương pháp cho ta nhiều tài liệu nhất  trong khi khám thực thể ở phổi, có nhiều tổn thương mà chỉ có  nghe phát hiện được: tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản, mà không một phương pháp lâm sàng nào khác và cả Xquang nữa, có thể thấy được.

a. Phương pháp nghe: có hai phương pháp: nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe dán tiếp bằng ống nghe.

- Nghe trực tiếp: không tiện vì không nghe được ở những vùng khó áp tai như hố nách, hố trên đòn, và cũng vì tư thế không được thoải mái, nhất là đối với phụ nữ.

- Nghe gián tiếp: dùng ống nghe. Có nhiều loại. Phần lớn đều làm chomột người nghe và có hai càng, cũng có loại có 4 càng, cho hai hoặc 4 người nghe.

Thầy thuốc nghe tất cả  các vùng đối xứng, không quên hố nách.

Chú ý nghe:

+ Tính chất tiếng thở ơ hai thì hô hấp.

+ Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ…

+ Sự thay đổi của các tiếng sau khi ho và nói.

b. Kết quả:

-  Hô hấp bình thường: trong động tác thở, khi hít vào, không khi qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo trình tự ngược lại ở thì thở ra.

- Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao,  nghe thất rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức, và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ  thanh môn, một khoảng hẹp trên đường đi  của không khí.

- Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phế nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng  rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây, và liên tục trong toàn bộ thì hô hấp. Trên lâm sàng vì áp lực, không khí vào phế nang trong thì hít vào lớn hơn khí thở ra nên ta nghe thì hít vào dài hơn thở ra, nhưng thực ra, phân tích trên phế đồ, ta thấy thì thở ra dài hơn hít vào 2-3 lần  (Hình 23)

- Hô hấp bệnh lý:

- Thay đổi về cường độ:

+ Trừ trường hợp người gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, hoặc người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cường độ thở lớn ở vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thương. Hiện tượng này kèm theo tăng rung thanh và gõ trong.

+ Tiếng thở yếu hoặc mất, gặp trong các trường hợp có ngăn trở hô hấp, vật lạ, nước, hơi ở màng phổi, viêm phổi, xơ phổi. Kết hợp với những thay đổi khác  về lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác nhau (xem mục: các hội chứng).

- Thay đổi về nhịp thở: có thể do sinh lý hoặc bệnh lý.

+  Thay đổi về tần số:  thở nhanh, hồi hộp, hoạt động mạnh, viêm phổi đố, lao kê ở phổi, tràn dịch nhiều ở màng phổi (Hình 24)

+  Thở chậm, thở không đều: gặp trong các trường hợp có rối loạn ở hành tuỷ như hôn mê do u rê huyết cao, do đái tháo đường.

Ví dụ:

+ Nhịp thở Kussaul: người bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. (Hình 25)

+ Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đều rồi thở giảm dần cường độ, sau đó nghỉ ít hoặc nhiều. Rồi lại tiếp tục như trên . Hình 26

Thay đồi tỷ lệ hít vào và thở ra: thở ra dài hơn hít vào: hiện tượng a đảo ngược nhịp hô hấp, hiện tượng này gặp trong  hen phế quản, giãn phế nang…

Tiếng thở không liên tục, ngắt quãng: thường xảy ra ở thì hít vào, do nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm. Viêm dính màng phổi  gây co kéo phổi trong khi hô hấp. Viêm phế quản, gây tắc không hoàn toàn các nhánh phế quản.

- Thay đổi về âm độ: thường đi kèm với thay đổi về âm sắc.

+ âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp.

+ âm độ cao: Gặp trong viêm phổi, nhưng nhu mô chưa đủ đông đặc để gây ra tiếng thổi. Ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao, và rì rào vào phế nang  cũng mạnh.

- Thay đổi về âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp trong viêm phế quản hoặc các tổn thương khác như nhu mô phổi, viêm, lao…

Trong khi nghe các  tiếng thở, ta có thể phát hiện  được các  tiếng bất thường  do những thay đổi cơ thể bệnh ở bộ máy hô hấp: tiếng ran, tiếng cọ, tiếng thổi… Kết hợp với các triệu chứng phối hợp khác khi thăm khám, các tiếng đó góp vào những hội chứng mà ta sẽ phân tích trong những mục sau.

- Thay đổi tiếng ho và tiếng nói:  cường độ, âm độ, âm sắc của tiếng ho và tiếng nói thay đổi theo các  tổn thương ở đường hô hấp. Tiếng ho và tiếng nòi còn giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý ở phổi. Khi khám toàn thân, đã có thễ sơ bộ nhân xét  các thay đổi bệnh lý ảnh hưởng lên tiếng ho và tiếng nói (xem mục: khám đường hô hấp trên).

Tiếng nói: người bệnh phải nói khá to, phát những âm vang như: một,hai, ba, mỗi khi thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực.

Kết quả:

+ Tiếng vang phế quản: phản ánh tình trạng đông đặc phổi. Thường gặp trong hội chứng đông đặc, và nghe khu trú ở vùng đông đặc.

+ Tiếng ngực: nghe đếm rõ  như tiếng nói xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, nhất là hang to và nông.

+ Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ như  xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang.

Nhưng tiếng ngực thầm còn gặp trong nhiều trường hợp khác: viêm phổi trong tràn khí màng phổi và cả các trường hợp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi.

Tiếng vò: tiếng nói vang lanh lảnh như tiếng kim khí, như tiếng nói trong vò. Gặp trong tràn khí màng phổi và hang rất to, nông.

- Tiếng dê kêu: đi kèm tiếng thổi màng phổi, có âm độ cao, nghe rè rè hơi giống tiếng con dê kêu. Gặp trong tràn dịch nhẹ ở màng phổi, đôi khi cả trong viêm phổi tỳ hoá. Người ta cho rằng tiếng dê kêu là tiếng thanh khí quản: thay đổi âm sắc khi qua một lớp dịch mỏng.

- Tiếng ho: tiếng ho cũng có giá trị tương tự tiếng nói. Người ta còn lợi dụng tiếng ho để chẩn đoán phân biệt  tiếng rên bọt và tiếng cọ màng phổi sau khi ho, tiếng rên bọt mất đi, tiếng bịt vẫn còn