BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

                                     
                                        KHUNG SƯỜN BỆNH ÁN PHCN
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân :
- Tuổi :                
- Giới :
- Địa chỉ:
-Nghề nghiệp :
- Ngày vào viện :
- Ngày làm bệnh án :



II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: 
2. Quá trình bệnh lý:

III. TIỀN SỬ 
1. Bản thân
2. Gia đình

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Tổng quát:
tổng trạng chung của BN, .....?

2. Cơ quan:

a. Cơ xương khớp
* Cơ lực:
- Thử cơ bằng tay:
- Nghiệm pháp Barre’ :
- Mingazini :
- Nghiệm pháp gọng kìm :

* Trương lực cơ :       
Đánh giá độ mềm hay cứng của cơ ?   
                  
* Chu vi cơ   :
Đánh giá: có teo cơ hay không ?

* Đo tầm vận động khớp 
* Đánh giá: ? giảm bao nhiêu là hạn chế?

* Đánh giá khả năng sinh hoạt hàng ngày
Các hoạt động hàng ngày như chải đầu, mặc quần áo, tắm rửa …..có bình thường không?, có cần người phụ giúp không?....

b. Thần kinh  
- Bệnh nhân tỉnh táo không , có tiếp xúc tốt không, nhận thức có bình thường không?

- Khám cảm giác:
+ Cảm giác nông: ?
+ Cảm giác sâu: ?

- Phản xạ gân xương:
- Babinski (-) ?
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi ? , Romberg ?     
        
c. Tâm thần
-  trạng thái hưng cảm? , trầm cảm ? hay bình thường
- Bệnh hiểu biết về bệnh của mình không? , có bi quan không?

d. Tuần hoàn
e. Hô hấp
f. Tiêu hóa
g. Thận – tiết niệu – sinh dục
h. Các cơ quan khác

V. CẬN LÂM SÀNG:

VI. TÓM  TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
2. Biện luận
3. Chẩn đoán

VII. ĐIỀU TRỊ
1. Biện luận điều trị
2. Mục tiêu điều trị
3. Kế hoạch, phương pháp điều trị
4. Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện

VIII. TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần:
- Về bệnh lí : ?
- Về vận động: ?
- Trở lại sinh hoạt bình thường: ?

2. Tiên lượng xa:
- Về bệnh lí : ?
- Về vận động: ?
- Trở lại sinh hoạt bình thường: ?


IX. DỰ PHÒNG:
Để tránh các biến chứng gây nặng thêm cho bệnh.
Tăng cường tập luyện, chế độ nghỉ ngơi, ăn uống để cải thiện trình trạng, làm tốt hơn.