1.
Đặc điểm giải phẫu định khu thành bụng trước - bên.
1.1. Da và tổ chức dưới da.
Tổ chức dưới da có
thể dày, mỏng khác nhau, nếu dày (ở người béo) thì vết mổ dễ bị nhiễm khuẩn nên thường khâu thêm
lớp tổ chức dưới da.
1.2. Lớp cân cơ thành bụng trước bên.
1.2.1. Lớp cơ: (có 3 khối cơ):
- Cơ
chéo to: Đi từ mặt ngoài của 7 xương sườn cuối, thớ cơ đi chếch xuống dưới và
vào trong, bám tận vào mào chậu, cung đùi, xương mu, cơ này có phần cơ ở phía
bên sườn, phần cân dọc theo phía trước bụng.
-
Cơ chéo bé: Đi từ cung đùi, mào chậu, hướng lên trên và vào trong, bám vào 4
xương sườn cuối, đường trắng giữa và xương mu.
- Cơ ngang bụng: Chạy từ cột sống tới
đường trắng giữa. Bờ dưới cơ ngang và cơ chéo bé dính với nhau tạo thành gân
kết hợp.
+ Khối cơ ở giữa: Gồm 2 cơ thẳng to, đi
từ sụn sườn 5, 6, 7 và mũi ức đến bám ở gồ mu.
1.2.2. Mạc ngang.
Là một tấm cân phủ ở
mặt sau các cơ bụng, mỏng ở trên, nhưng rất dày ở dưới. Khó phân biệt mạc ngang
với tổ chức dưới phúc mạc.
1.2.3. Đường trắng.
+ Đường trắng giữa: là một đường sợi ở
giữa hai cơ thẳng to, chạy từ mũi ức đến xương mu, rộng ở trên, hẹp ở dưới.
+ Đường trắng bên: do gân các cơ rộng tạo
nên, chạy từ bờ sườn đến giữa nếp bẹn, xen vào giữa gân cơ thẳng và phần cơ của
cơ chéo to.
1.3. Phúc mạc (màng bụng) và tổ chức mỡ
sát phúc mạc.
Giữa mạc ngang và phúc mạc có lớp mỡ nên
có thể bóc tách phúc mạc khỏi các lớp bên ngoài một cách dễ dàng mà không sợ
chảy máu.
1.4. Rốn.
Từ rốn vào gan có tĩnh mạch rốn, dây
chằng tròn. Khi đường rạch qua rốn thì phải vòng sang trái. Rốn dễ bị nhiễm
khuẩn nên khi thật cần thì mới cắt bỏ rốn rồi khâu lại.
1.5. Mạch máu, thần kinh ở thành bụng
trước bên.
1.5.1. Mạch máu.
Xếp thành 3 lớp:
+ Lớp nông: chạy trong tổ chức liên kết
dưới da gồm có:
- 3 động mạch liên sườn 8, 9, 10.
- Các động mạch nông của động mạch thắt
lưng.
- Các động mạch mũ chậu nông, dưới da
bụng (của động mạch đùi).
+ Lớp giữa: chạy ở khe cơ gồm có:
- Các động mạch liên sườn 11, 12.
- Các động mạch thắt lưng đi vào các cơ
rộng.
+ Lớp sâu: đi vào dưới cơ gồm có:
- Nhánh cơ bụng của động mạch vú trong
chạy vào cơ thẳng to.
- Động mạch thượng vị chạy vào cơ thẳng
to.
1.5.2. Thần kinh.
+ Thành bụng trước bên chủ yếu do các dây
thần kinh liên sườn 7 - 12 chi phối. Chúng đi giữa các cơ ngang và cơ chéo bé
rồi xuyên qua cơ chéo bé vào mặt sau cơ chéo lớn và cơ thẳng, đi theo hướng các
khe liên sườn vào phía đường trắng giữa.
+ Riêng phần ống bẹn do dây thần kinh
bụng - sinh dục lớn và bé chi phối. Chúng là ngành cùng của đám rối thắt lưng,
lách giữa các cơ rộng, chạy chếch xuống tận mào chậu, rồi chạy tiếp độ 1cm ở
trên và song song với dây cung đùi.
Nếu
cắt đứt 3 dây thần kinh liên sườn liên tiếp sẽ gây yếu thành bụng. Nếu cắt đứt
dây bụng - sinh dục sẽ gây thoát vị bẹn sau này.
2. Yêu cầu của đường rạch tốt.
+ Đường rạch phải
trực tiếp vào cơ quan nội tạng định mổ và rộng rãi để các thao tác mổ được dễ
dàng, bảo đảm an toàn cho người bệnh.
+ Có thể mở rộng
thêm đường rạch một cách dễ dàng khi cần thiết mà không gây tác hại cho thành
bụng.
+ Đường rạch ít gây
tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh của thành bụng, vì nếu cắt đứt ngang nhiều
cơ, nhiều dây thần kinh và mạch máu, sẽ làm yếu thành bụng.
+ Khâu phục hồi vết
mổ dễ dàng, đảm bảo tính thẩm mỹ.
3.
Các đường rạch chính trên thành bụng trước - bên.
3.1. Các đường rạch dọc.
3.1.1. Đường rạch qua đường trắng giữa.
+ Đường rạch qua đường trắng giữa trên
rốn: Bắt đầu từ dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 1cm, qua da, tổ chức dưới da, cân
trắng, phúc mạc để vào ổ bụng. Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng ở
tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
+ Đường rạch qua đường trắng giữa dưới
rốn, đường rạch bắt đầu từ dưới rốn 1cm đến cách gồ mu 1cm. Kéo cơ thẳng ra bên
ngoài, mở ổ bụng theo chiều dọc sát đường trắng giữa, qua mạc ngang phúc mạc.
Đường này thuận tiện cho phẫu thuật các tạng tầng dưới mạc treo đại tràng
ngang.
+
Đường rạch qua đường trắng giữa trên và dưới rốn: một nửa ở trên rốn, một nửa ở
dưới rốn, đi vòng sang bên trái rốn. Dùng đường này khi chẩn đoán chưa chính
xác tạng bị tổn thương. Sau khi mở bụng, tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, ta có
thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới.
3.1.2. Các đường rạch dọc khác.
+ Đường rạch cạnh đường trắng giữa.
+ Đường rạch xuyên qua cơ thẳng.
+ Đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng.
+ Đường rạch qua đường trắng bên.
3.2. Các đường rạch ngang.
-
Đường rạch ngang phía trên rốn.
-
Đường rạch ngang dưới rốn: Đường Pfannenstiel: Bắt đầu từ bờ ngoài cơ thẳng bên
này sang bờ ngoài cơ thẳng bên kia, hơi cong lõm xuống phía dưới sao cho điểm
thấp nhất của đường rạch cao trên xương mu 3 - 4 khoát ngón tay. Rạch da, tổ
chức dưới da, lá trước bao cơ thẳng hai bên. Tách và banh hai cơ thẳng bụng ra
hai phía. Rạch mạc ngang, phúc mạc theo đường trắng giữa dưới rốn để vào ổ
bụng. Đường này dùng trong mổ sản.
3.3. Các đường rạch xiên.
3.3.1. Đường rạch xiên xuống dưới và vào
trong.
+ Đường rạch xiên ở
thành bụng trước bên: Đường rạch có thể từ bờ dưới đầu sau xương sườn 10, 11,
12 hướng xuống dưới và vào trong về phía rốn hoặc phía xương mu tới bờ ngoài cơ
thẳng, nhưng không đến gần ống bẹn. Sau khi rạch da, tách cơ chéo lớn và rạch
cân của cơ chéo lớn theo hướng thớ, cắt đứt cơ chéo bé, cơ ngang và mạc ngang.
+ Đường Mac - Burney:Đường rạch dài 6 - 8cm, vuông góc với đường nối gai
chậu trước trên bên phải tới rốn tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong. Đường
này dùng để mổ ruột thừa viêm điển hình
+
Đường Roux: Đường rạch song song với cung đùi, dài 3 - 4cm, điểm đầu đường rạch cách phía trong gai chậu trước trên một
khoát ngón tay. Đường này dùng để dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa ở hố chậu
phải.
+ Đường rạch mổ thoát vị bẹn:
Đường rạch đi từ lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn
nông), dài 6 - 8cm theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và
cung đùi. Khâu đóng đường rạch này theo kỹ thuật riêng.
+ Đường rạch mổ vào lách (đường Schwartz
- Quénu):
Là đường bụng - hoành - ngực, đi từ rốn
hướng đến điểm sụn sườn 9 gặp bờ ngoài cơ thẳng to sau đó đi qua sụn sườn 9 vào
khe liên sườn 8.
3.3.2. Các đường rạch xiên xuống dưới và
ra ngoài:
+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn phải,
để đi vào gan và các đường mật.
+ Đường rạch đi theo dưới bờ sườn trái để
vào lách, phình vị lớn.
Các
đường rạch trên cách bờ sườn 2cm, chúng thường cắt đứt các dây thần kinh đi đến
các cơ thành bụng và cắt ngang tất cả các cơ gặp phải, làm yếu thành bụng rất
nhiều.
3.4. Các đường mổ gãy góc và lượn sóng:
Các đường này hiện nay ít được sử dụng vì làm yếu
thành bụng, dễ gây ra thoát vị
thành bụng.
4.
Kỹ thuật mở, đóng ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn.
4.1.
Mở thành bụng.
- Rạch da, tổ chức dưới da từ
dưới mũi ức 1cm đến trên rốn 2cm. Đường rạch phải dứt khoát, không nham nhở,
không nên rạch quá mạnh tay.
- Rạch cân trắng: cần rạch cẩn thận vì
cân trắng dính sát vào mạc ngang và chỉ cách màng bụng một lớp mỡ mỏng.
- Mở màng bụng: Lấy 2 kìm Kocher kẹp vào
phúc mạc ở mép đường rạch cân nâng màng bụng lên.
. Lấy dao rạch nhẹ lên lớp màng bụng theo
hướng đường rạch cân.
. Phẫu thuật viên và người phụ
móc ngón trỏ kéo thành bụng lên để cách xa các phủ tạng ở dưới, phẫu thuật viên
lấy kéo cắt cân và màng bụng ở giữa hai ngón tay cho đến tận đầu trên của đường
rạch. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở hai bên bằng hai kìm không móng.
. Phẫu thuật viên đưa ngón trỏ và ngón
giữa của bàn tay trái qua lỗ màng bụng mới rạch và hướng về phía rốn, sau đó
hơi dạng rộng hai ngón tay và nâng thành bụng lên, lấy dao rạch màng bụng cho
đến rốn. Kẹp giữ ngay hai mép phúc mạc ở
hai bên bằng hai kìm Kocher không móng.
- Che phủ bảo vệ vết mổ: Dùng kìm Kocher
có móng kẹp mép khăn mổ vào mép phúc mạc, tháo bỏ kìm Kocher không móng. Hoặc
khâu mép phúc mạc vào mép khăn mổ tháo bỏ các kìm ra.
4.2.
Đóng vết mổ.
-
Lau rửa ổ bụng
-
Kiểm tra ổ bụng: Chảy máu, các dụng cụ phẫu thuật...
-
Dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
-
Đóng thành bụng:
Tháo bỏ khăn bảo vệ mép vết mổ và kẹp giữ
mép phúc mạc lại bằng các kìm Kocher, sát trùng da xung quanh vết mổ trước khi
khâu da.
. Đóng 1 lớp: dùng trong các trường hợp
khẩn cấp, cần mổ xong nhanh. Kim xuyên qua toàn bộ các lớp của thành bụng, cách
mép vết mổ 1cm, các nút cách nhau 2cm, dùng chỉ kim loại hoặc chỉ perlon, có
thể khâu mối rời, hoặc khâu mối chữ U khi áp lực trong ổ bụng tăng. Hiện nay
đóng ổ bụng một lớp ít được sử dụng vì sẹo không chắc, xấu và dễ thoát vị thành
bụng.
. Đóng hai lớp:
Lớp trong: khâu cân trắng và phúc mạc
bằng chỉ perlon mối rời.
Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin.
.
Đóng 3 lớp:
Lớp trong: khâu phúc mạc riêng bằng chỉ
catgut hoặc chỉ lin, mối rời hoặc mối vắt.
Lớp giữa: khâu cân
trắng bằng chỉ perlon, mối rời cách nhau 1cm.
Lớp ngoài: khâu da bằng chỉ lin, lụa,
đay, cách nhau 1,5 - 2cm.
.
Đóng 4 lớp:
Ngoài ba lớp như trên, khâu thêm lớp tổ
chức liên kết dưới da với cân nông, làm mất các ngóc ngách, tránh nhiễm trùng.
Dùng thêm lớp này khi tổ chức dưới da dày, nhiều mỡ.
Đóng
thành bụng lớp trong cùng, cần đóng từ dưới lên trên để tránh khâu vào các tạng
ở bên trong. Trước khi buộc 3 mối cuối cùng, cần đưa ngón tay vào trong ổ bụng,
kiểm tra xem có khâu móc vào các tạng không. Chú ý phải cho tất cả mép phúc mạc
qụăt ra ngoài, không để mép phúc mạc gục vào trong vì như vậy sẽ gây dính mép
phúc mạc với các quai ruột, gây tắc ruột cơ học sau này.
