BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

                                     
                                        KHUNG SƯỜN BỆNH ÁN PHCN
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân :
- Tuổi :                
- Giới :
- Địa chỉ:
-Nghề nghiệp :
- Ngày vào viện :
- Ngày làm bệnh án :

BỆNH ÁN KHÁM TUYẾT GIÁP

                       
                                  Phiếu thăm khám tuyến giáp
1. Nhìn
+ Tuyến giáp có to, di động lên trên theo nhịp nuốt?{bình thường không to}………………………….
+ Da vùng tuyến giáp có đỏ?{có viêm cấp}………………………………….

2. Sờ và đo
Bệnh nhân ngồi thoải mái, đủ ánh sang, hơi cúi đầu về trước làm trùng cơ, hơi nâng cằm lên để dễ sờ. Ngón cái và trỏ của thầy thuốc đè vào khí quản và cơ ức đòn chũm, bảo bệnh nhân nuốt để sờ hoặc dùng hai tay, một tay để vào gianh giới khí quán và cơ ức đòn chũm, một tay để  ngoài cơ ức đòn chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến.

Nếu thấy to cần đánh giá:
+ Thể tích và giới hạn của tuyến?.................................
+ Mật độ của tuyến?{mềm, cứng chắc}………………………………….
+ Mặt tuyến?{nhẵn hay gồ ghề}……………………………………………..
+ To toàn bộ hay một bên?...........................
+ Di động hay không?......................................
+ Nóng, đỏ, đau khi sờ?...................................
+ Thể bệnh?{lan tỏa, nhân – mấy nhân, hỗn hợp}…………………………………………..
+ Rung mưu tâm thu?{nếu là bướu mạch}……………………………………………………..
+ Đo độ lớn của tuyến giáp bằng thước vòng qua chỗ phình nhất?{để theo dõi độ lớn}…………………………………………………

BỆNH ÁN TAY - CHÂN - MIỆNG

                   Phiếu khám bệnh tay chân miệng
 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Sốt?................
+ Phỏng nước?......................
+ Loét miệng?..........................
+ Co giật?.........................
+ Khác.................................................................

BỆNH ÁN SUY TIM

                       
                            Phiếu khám bệnh nhân suy tim
 I. Hành chính:
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Ho? …………
+ Khó thở ?....................
+ Đau ngực? ………………
+ Phù?(ở đâu)……………………….
+ Tăng cân?............................
+ Khác………………………………

ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU TRÊN BỆNH ÁN TIM MẠCH

             Phiếu thăm khám lâm sàng bệnh thiếu máu

Thiếu máu mạn:

1. BN này có thiếu máu không?

- Hỏi: chóng mặt ù tai hoa mắt? Thở nhanh? Hồi hộp đánh trống ngực? (thiếu máu gây thiếu oxy các mô)
- Khám: da niêm, nướu răng, lưỡi, lòng bàn tay chân
- CLS: dựa vào Hb: trung bình 7 - 9, nặng < 7, rất nặng < 4; riêng nhẹ thì phân ra: nam > 9 -13, nữ > 9 - 12, nữ mang thai > 9-11 (đơn vị g/dl).

2. TM mạn hay cấp?

- Hỏi: thời gian xuất hiện xanh xao
- Khám: âm thổi thiếu máu ở tim, khả năng chịu đựng (nếu Hb < 7g/dl nhưng tỉnh táo đi lại được chứng tỏ BN thích nghi với thiếu máu từ từ, diễn ra nhiều ngày -> chịu đựng được ), mạch HA (thường ổn định khi TM mạn, mạnh nhanh HA thấp/tụt khi TM cấp mức độ trung bình hoặc nặng).

BỆNH ÁN NÃO - MÀNG NÃO

                 Phiếu khám hội chứng não – màng não
 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Đau đầu?...........
+ Nôn?...................
+ Táo bón?....................
+ Sốt?...................
+ Co giật?......................
+ Lơ mơ, hôn mê?...............
+ Khác.................................................................

Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT

                        Phiếu khám bệnh sốt xuất huyết

 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Sốt?................
+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc?......................
+ Ho
+ Khác.................................................................

Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

KHÁM LÀM BỆNH ÁN BASEDOW

           Phiếu khám bệnh nhân Basedow

I. Lý do vào viện

+ Bướu cổ?................................
+ Mắt lồi?................................
+ Sút cân nhanh?..............................
+ Run tay?........................................................
+ Hồi hộp đánh trống ngực?....................................
+ Uống nhiều, khát nước nhiều?...............................
+ Ăn nhiều?.................................
+ Khác........................................................................................

Mô tả chung:

…………………………………………………………………………………..

II. Bệnh sử

Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)
(Triệu chứng thứ nhất)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

(Triệu chứng thứ hai, ba)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

BỆNH ÁN HỎI KHÁM BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

              Phiếu khám bệnh đái tháo đường       

  I. Lý do vào viện

+ Sút cân?...............
+ Đái nhiều?...................
+ Mệt?.............
+ Ăn nhiều?................
+ Mờ mắt?(biến chứng)……………
+ Loét ngoài da?(biến chứng)…………………
+ Khác........................................................................................

Mô tả chung:

…………………………………………………………………………………..

II. Bệnh sử

Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

(Triệu chứng thứ hai, ba)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...