BỆNH ÁN HỎI KHÁM BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

              Phiếu khám bệnh đái tháo đường       

  I. Lý do vào viện

+ Sút cân?...............
+ Đái nhiều?...................
+ Mệt?.............
+ Ăn nhiều?................
+ Mờ mắt?(biến chứng)……………
+ Loét ngoài da?(biến chứng)…………………
+ Khác........................................................................................

Mô tả chung:

…………………………………………………………………………………..

II. Bệnh sử

Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

(Triệu chứng thứ hai, ba)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)

( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )

…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......

(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả lại bệnh sử:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

III. Tiền sử

1.Bản thân
- Có mắc tiểu đường trước đầy không?.....................Điều trị thuốc gì?.................Kết quả như thế nào?.....................................
- Có đang mang thai không? ( nếu là nữ)……………………………….
- Có mắc bệnh nào khác kèm theo không?.................................
- Dùng thuốc hay hóa chất gì độc hại không?.........................................
- Khác……………………………………………………………

2. Gia đình
- Có ai cùng huyết thống mắc bệnh như bệnh nhân không? ………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3. Dịch tễ

Mô tả :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IV. Khám bệnh
1. Khám biến chứng cấp tính

- Có hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu?......................

+ Có sốt không ? …………..
+ Có rối loạn ý thức không ? ( sững sờ, hôn mê, co giật động kinh)…………………….
+ Có thở nhanh nông không?
+ Khác……………………………………………

- Có nhiễm toan ceton không ? ………………………

+ Có mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa, ỉa chảy không?.........................................
+ Có đau vùng thượng vị không?..................................
+ Có thở nhanh trên 25 l/p không?...............................
+ Có khó thở 4 thì kiểu kussmau không? ……………………
+ Thân nhiệt có hạ không?.......................
+ Hơi thở có mùi ceton không?.....................
+ Có giãn đồng tử không?.......................
+ Khác ………………………………………

2. Khám biến chứng mạn tính

- Có biến chứng vi mạch không?...................

+ Có nhìn mờ không?...............
+ Có rối loạn màu sắc không? ( phân biệt nhầm mày xanh, vàng)……………………..
+ Có liệt cơ vận nhãn không?.................................
+ Có tăng sinh mạch máu ở mắt không?...........................
+ Khác……………………………………………………

- Có biến chứng thần kinh không?....................

+ Có tê bì, cảm giác bỏng, châm chích, điện giật ở đâu không ?( chủ yếu chi dưới nhất là bàn chân)………………..
+ Có tăng cảm giác đau không?.............................Có đau dữ dội, đau sâu, nhiều về đêm không?..................
+ Có giảm hay mất phản xạ gân xương ở đâu  không? ……………………………..
+ Có mất cảm giác rung không?..........................
+ Bàn chân có lạnh hay nóng không?..........................
+ Tĩnh mạch mu chân có giãn không?.............................
+ Da có khô không, có loét không?(nhất là ở bàn chân)................................
+ Có nốt chai vùng tì đè không?
+ Có liệt đột ngột cổ tay, bàn chân, dây thần kinh sọ nào không  …………………………..
+ Có teo cơ và đau cơ không? ( chủ yếu hai bắp đùi)……………………………….
+ Khác………………………………………………………

- Có biến chứng mạch máu lớn không ?.........................

+ Đau ngực? ( do thiếu máu cơ tim, NMCT)……………………..
+ Hoại tử chi?......................................
+ Đau đầu, liệt nửa người? ( tai biếnMMN)…………………….
+ Tiếng thổi ĐM thận?......................................
+ Khác.........................................................................................................
..................................................................................................................

- Có nhiễm trùng ở đâu không? ( nhất là da, phổi, thận tiết niệu sinh dục)……………………………
- Bàn chân có loét không?..........................
+ Độ 1 ? ( loét bề mặt, chảy mủ huyết thanh, hoại tử ít hay không có, không có nhiễm độc toàn thân)……….
+ Độ 2 ? ( Loét bề mặt sâu hơn, thường chảy mủ, hoại tử mô mức trung bình, có thể có viêm xương tủy, có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân:sốt, tăng BC)………………….
+ Độ 3 ? ( loét sâu vào tới mô dưới da, xương; chảy mủ, hoại tử mô nặng mà lan rộng, nhiễm độc toàn thân nặng)………………….

Mô tả khám bệnh:

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..