CÁC ĐƯỜNG RẠCH CHÍNH TRÊN THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN, MỞ VÀ ĐÓNG Ổ BỤNG.

1. Đặc điểm giải phẫu định khu thành bụng trước - bên.

1.1. Da và tổ chức dưới da.

Tổ chức dưới da có thể dày, mỏng khác nhau, nếu dày (ở người béo) thì vết mổ dễ bị nhiễm khuẩn nên thường khâu thêm lớp tổ chức dưới da.

1.2. Lớp cân cơ thành bụng trước bên.

1.2.1. Lớp cơ: (có 3 khối cơ):

SỐC ĐIỆN - CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH - CÁCH TIẾN HÀNH

            Liệu pháp sốc điện: chỉ định, chống chỉ định, cách tiến hành, tai biến.

1.      Định nghĩa:

Sốc điện là cho một dòng điện từ máy sốc điện có một điện thế, một cường độ, một thời gian nhất định chạy qua não gây một cơn co giật kiểu động kinh. BN mất ý thức trong một thời gian ngắn, sau đó tỉnh dần lại. Nhằm điều trị BN tâm thần mà không gây tổn hại cho não bộ.

2.      Chỉ định:

-        Tất cả những trường hợp trầm cảm.

-        Căng trương lực (bất động hay kích động).

-        Trong những trường hợp sử dụng an thần kinh lâu ngày nhưng không có kết quả. Hiện tượng kháng thuốc an thần kinh.

-        Hoang tưởng trường diễn, kém đáp ứng với các an thần kinh.

-        Kích động dữ dội, hưng cảm kéo dài.

3.      Chống chỉ định:

-        Trẻ em dưới 6 tuổi, người già trên 60 tuổi.

-        Phụ nữ có thai.

-        Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

-        Bệnh tim mạch: THA, suy vành, phồng và xơ vữa động mạch não.

-        Tăng nhãn áp.

-        Lao phổi.

-        Bệnh gan, thận, cường giáp, bệnh khớp.

-        Cơ thể suy yếu.

4.      Cách tiến hành:

a)      Chuẩn bị dụng cụ: máy sốc điện, gạc.

b)      Chuẩn bị bệnh nhân:

-        Giải thích cho BN và người nhà.

-        Căn dặn BN không được ăn uống ít nhất 2 giờ trước khi sốc điện.

-        Cất bỏ răng giả....

c)      Tiến hành:

*        Sốc điện thông thường (2 bên):

-        BN nằm ngửa, gối vai, thắt lưng, khoeo.

-        Một người giữ khớp vai, khớp gối, khớp hàm.

-        Một người đặt 2 điện cực ở 2 bên thái dương.

-        Sau khi bấm nút, BN  lên cơn co giật kiểu động kinh, hôn mê 2 – 5 phút sau đó tỉnh lại dần.

-        30’ – 1h sau sốc điện, ý thức BN trở lại bình thường.

-        Sau khi hết cơn, theo dõi M, nhiệt độ, HA, nhịp thở.

*        Sốc điện một bên:

-        Chỉ đặt 1 điện cực ở thái dương phía bán cầu não không ưu thế.

-        Ưu điểm: không gây lú lẫn, giảm trí nhớ, trí tuệ.

*        Sốc điện có gây mê:

-        Trước sốc 10 – 20 phút, kiểm tra M, HA, tim phổi cho BN.

-        Tiêm tĩnh mạch 1 ống 10 ml dung dịch 2,5% Pentothal 50 mg.

-        Sau khi BN ngủ sâu, tiến hành sốc điện như thông thường.

-        Sốc điện có gây mê BN không lên cơn co giật.

5.      Tai biến:

-        Những tai biến xảy ra khi không tuân thủ những CCĐ, kỹ thuật tiến hành không đúng.

-        Những tai biến thường gặp:

+        Trật khớp vai, khớp hàm, cắn phải lưỡi.

+        Ngừng thở lâu.

+        Áp xe phổi, suy hô hấp cấp do thức ăn trào ngược vào đường khí quản.

+        Nhịp tim nhanh nhất thời, rung nhĩ.

+        Trạng thái lú lẫn, trí nhớ giảm.

HỘI CHỨNG TRẦM CẢM

     HỘI CHỨNG TRẦM CẢM

Mô tả hội chứng trầm cảm (điển hình và không điển hình).
Hội chứng này gặp trong những bệnh nào.
 

Một phức hợp các triệu chứng mà trong bệnh cảnh rối loạn cảm xúc trầm cảm chiếm ưu thế và các mặt khác của hoạt động tâm thần cũng biểu hiện rối loạn tương ứng. Người bệnh biểu hiện khí sắc giảm cùng với sự giảm năng lượng hoạt động tâm thần và cơ thể.

1.      Hội chứng trầm cảm điển hình:

a)      Biểu hiện bằng tam chứng trầm cảm cổ điển:

*        Cảm xúc ức chế:

-        Người bệnh khí sắc suy sụp, buồn rầu, phiền não không tương xứng với hoàn cảnh.

-        Giảm hoặc mất quan tâm, ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích thú.

-        Cảm giác âm u khó xác định về một điều bất hạnh, cảm giác nặng nề về thể chất, nhìn thế giới tẻ nhạt, xám  ngắt, ảm đạm, không có tiền đồ.

*        Tư duy ức chế:

-        BN ít nói, ngại tiếp xúc, suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, giọng nói đơn điệu, lời nói chậm, ngắt quãng.

-        Ý tưởng tự ti, tự cho mình hèn kém.

-        Giảm tính tự trọng và lòng tự tin.

-        Ý tưởng bị tội, không xứng đáng, nặng có hoang tưởng tự buộc tội dẫn đến hành vi tự sát.

*        Vận động ức chế:

-        BN chậm chạp vận động, ngồi nằm lâu một tư thế

-        Điệu bộ nghèo nàn, cứng nhắc, các cử chỉ chậm, hiếm.

-        Nặng có thể bất động.

b)      Gặp trong:

-        Rối loạn cảm xúc giai đoạn trầm cảm.

-        Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại trầm cảm.

-        Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm.

-        Trầm cảm tái diễn.

c)      Hội chứng trầm cảm là một hội chứng cấp cứu trong lâm sàng tâm thần học.

Đứng trước một hội chứng trầm cảm, cần đánh giá mức độ trầm trọng, nguy cơ tự sát, tính đa dạng về mặt lâm sàng.

*        Theo ICD 10, một giai đoạn trầm cảm chủ yếu bao gồm:

-        Triệu chứng đặc trưng (chủ yếu):

+        Khí sắc trầm.

+        Mất mọi quan tâm thích thú.

+        Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

-        Triệu chứng phổ biến (7):

+        Giảm sút tập trung và sự chú ý.

+        Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định.

+        Ý tưởng bị tội và không xứng đáng.

+        Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan.

+        Ý tưởng và hành vi huỷ hoại hoặc tự sát.

+        Rối loạn giấc ngủ.

+        Rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống)  và thay đổi trọng lượng cơ thể.

*        Tiêu chuẩn xác định các mức độ trầm cảm:

Dựa vào số lượng các triệu chứng chủ yếu và các triệu chứng phổ biến, mức độ trầm trọng của các triệu chứng ảnh hưởng đến phạm vi các hoạt động xã hội và nghề nghiệp BN, có triệu chứng  loạn thần hay không loạn thần và thời gian diễn biến của giai đoạn trầm cảm.

	Trầm cảm nhẹ	Trầm cảm vừa	Trầm cảm nặng
Triệu chứng chủ yếu	³ 2	³ 2	3
Triệu chứng phổ biến	³ 2	3 hoặc 4	³ 4
Độ nặng của triệu chứng	Không có triệu chứng nặng	Có thể có một số triệu chứng nặng	Tất cả các triệu chứng nặng
Thời gian bị bệnh	³ 2 tuần	³ 2 tuần	³ 2 tuần
Test BECK	14 – 19 điểm	20 - 29 điểm	³ 30 điểm
Test Hamilton	14 – 18 điểm	19 – 25 điểm	³ 35 điểm

2.      Các trạng thái trầm cảm không điển hình:

(1)   Trầm cảm cơ thể: Theo ICD 10, trầm cảm cơ thể (hay trầm cảm không điển hình) là một trạng thái trầm cảm thực thụ nhưng không đủ tiểu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm điển hình, biểu hiện sự pha trộn các triệu chứng trầm cảm nhẹ với các triệu chứng dạng cơ thể kéo dài không do nguyên nhân thực tổn.

(2)   Trầm cảm vật vã, trầm cảm kích động: một số trường hợp thay cho sự ức chế vận động là hưng phấn, rên rỉ, than vãn, bối rối, đi đi lại lại, vật vã kích thích.

(3)   Sững sờ trầm cảm: trong trạng thái trầm cảm nặng, sự ức chế vận động có thể đạt tới mức độ bất động hoàn toàn. BN không trả lời những câu hỏi, không phản ứng với các tác nhân kích thích bên ngoài. Bề ngoài giống căng trương lực nhưng khác căng trương lực là không rõ nét hiện tượng phủ định, uốn sáp tạo  hình, đặc biệt quan trọng là có tính chất diễn đạt cảm xúc trên mặt đau khổ của họ.

(4)   Xung động trầm cảm: Khi trầm cảm có ức chế vận động nặng bất ngờ được thay bằng cơn kích động buồn rầu, mãnh liệt. BN trong cơn tuyệt vọng, không nén được, xông tới cửa sổ, đập đầu vào tường, tự cào cấu mặt mày mình.

(5)   Trầm cảm lo âu: trầm cảm kèm theo lo lắng, sợ hãi, nói lặp đi lặp lại liên tục một cách  lo âu.

(6)   Trầm cảm tuần hoàn hay nỗi buồn sinh thể: buồn rầu kèm bứt rứt toàn thân (cảm giác khó chịu ở ngực, toàn thân uể oải, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc rõ).

(7)   Trầm cảm loạn cảm giác bản thể: trong cơn trầm cảm có loạn cảm giác bản thể nổi lên hàng đầu (cảm giác nặng nề, đau đớn ở những phần khác nhau của cơ thể, tăng dị cảm...).

(8)   Trầm cảm thực vật: cảm xúc buồn rầu kèm theo lo âu, nhịp tim lúc nhanh, lúc chậm thất thường, rối loạn giấc ngủ, táo bón, xu hướng sụt cân, rối loạn kinh nguyệt.

PHÂN BIỆT U ÁC VÀ U LÀNH TÍNH

Phân biệt u lành và u ác, đáp ứng của cơ thể chống lại Tế bào u.   

Định nghĩa tổ chức u:

U là tổ chức phát triển vượt mức giới hạn của tổ chức bình thường thoát khỏi sự kiểm soát của cơ thể. Sự phát triển đó vẫn tiếp tục diễn ra ngay cả khi nguyên nhân gây u không còn nữa.

  - Cấu trúc bình thường của khối u đặc chắc, bao gồm tế bào cơ bản u và tổ chức đệm xung quanh nó. Trong đó tế bào u thường có hình thái và cấu trúc phần nào tương tự mô sinh ra nó

Dựa vào hình thái và cách sinh sản u thì chia u làm 2 loại : u lành và u ác

+ Tại chỗ:

- U lành phát triển tương đối chậm, đè ép lên tổ chức xung quanh, phát triển có giới hạn.

- U ác thì phát triển nhanh, mọc thành múi, có chân xuyên sâu vào mô lành, gây chèn ép hủy hoại tổ chức gây hoại tử.

+ Toàn thân :

 - U lành gây đè ép tắc nghẽn các cơ quan.

- U ác gây chảy máu làm cơ thể suy kiệt, xuất hiện ổ di căn xa.

+ Tái phát:

- U lành ít tái phát sau khi phẫu thuật cắt bỏ.

- U ác dễ tái phát tại chỗ và khu vục xung quanh, cả những chỗ di căn xa.

+ Di căn:

- U lành không di căn.

- U ác di căn dễ lan đi xa, tạo các u thứ phát, di căn theo máu bạch huyết tới các tổ chức khác.

+ Biểu hiện tổn thương Tế Bào và tổ chức:

- U lành có ranh giới rõ ràng xung quanh có vỏ bọc, u tương tự như tế bào gốc có khả năng biệt hóa cao, u gây chèn ép tổ chức làm tắc nghẽn sự lưu thông tuần hoàn nhưng điều trị khỏi ít tái phát.

- U ác xâm lấn các tổ chức khác do có chân, rễ, xung quanh  không có vỏ bọc, tế bào u khác tế bào gốc, mất hay khả năng biệt hóa kém, u phát triển làm cơ thể suy kiệt, u hay di căn xa lan rộng khắp cơ thể gây tử vong.

** Đáp ứng của cơ thể chống lại tế bào u:

   - Khi hệ thống kiểm soát miễn dịch của cơ thể bị suy giảm thì các tế bào u sẽ phát triển không kiểm soát được . Thực tế lâm sàng cho thấy:

  + Ở bệnh nhân ung thư thấy suy giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào

  + Tỉ lệ bệnh nhân điều trị cần ức chế đáp ứng miễn dịch thì nguy cơ mắc ung thư cao

  + Tỉ lệ mắc u ác tính tăng theo lứa tuổi, do tuổi càng cao hệ thống miễn dịch càng suy giảm

  + Ở bệnh nhân bị ung thư được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ nâng cao miễn dịch thì thời gian sống tăng, tỉ lệ di căn giảm và ngược lại

- Vì vậy hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào là đáp ứng có hiệu quả để chống lại các tế bào u ác tính

- tế bào u là tế bào mang kháng nguyên lạ nên kích thích cơ thể sinh kháng thể và các hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào làm hạn chế sự phát triển của khối u.

- Một số kháng nguyên đã biết như CEA-1_glycoprotein, bình thường chỉ thấy trên bề mặt tế bào biểu mô trong thời kì bào thai.

- Cơ thể vật chủ thông qua các Tế bào như L_T gây độc, các Đại thực bào, Tế bào NK chế tiết ra IFN-γ có tác dụng hoạt hóa các đại thực bào, lympho.

- Các đại thực bào được hoạt hóa bởi lymphokin trong giai đoạn quá mẫn muộn nhờ sự hoạt hóa của Tế bào TCD4 hay bởi sự tác động trực tiếp của Tế bào TCD8  gây độc trực tiếp cho Tế bào u, mặt khác sự hợp giữa KT-BT có t/d làm mất tính ổn định về tính thẩm thấu của màng Tế Bào u làm Tế bào u tan và vỡ ra.

- Khi tất cả các đáp ứng miễn dịch của cơ thể không thể tiêu diệt hay kìm hãm sự phát triển của Tế bào u thì Tế bào u sẽ phát triển mạnh di căn xa làm cơ thể bị rối loạn và chết.