BỆNH ÁN NÃO - MÀNG NÃO

                 Phiếu khám hội chứng não – màng não
 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Đau đầu?...........
+ Nôn?...................
+ Táo bón?....................
+ Sốt?...................
+ Co giật?......................
+ Lơ mơ, hôn mê?...............
+ Khác.................................................................

Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................


(Triệu chứng thứ hai, ba)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)
( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...



( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả lại bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

*Gợi ý khai thác triệu chứng:
- Trẻ sơ sinh:

 + RL ý thức:  Lơ mơ, rên è è, ngủ lịm, hôn mê
+ Rối loạn nhịp thở: nhịp thở nhanh, chậm, không đều, ngưng thở,……
+ Rối loạn vận động: co giật
+ Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, nôn, ỉa chảy
+ Vàng da, thóp phồng, dấu màng não không rõ

- Trẻ bú mẹ:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, da xanh tái, tái nhợt
+ Rối loạn ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, tăng kích thích, khóc khi được bế, mắt nhìn sững, nhìn ngước
+ Rối loạn vận động: co giật
+ Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, nôn, ỉa chảy
+ Vàng da, thóp phồng, dấu màng não có nhưng không điển hình



- Trẻ lớn, người lớn:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao
+ Tam chứng màng não: nhức đầu, nôn, táo bón
+ RL ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê
+ RL vận động: co giật, liệt
+ Dấu hiện màng não: tư thế nằm cò súng
-  Ho, khó thở?{nguyên nhân viêm phổi}
- Thở gấp, nhanh?{rối loạn huyết động trung tâm}
- Đái ítm khát nước? ?{rối loạn huyết động trung tâm}


Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi.


IV. Tiền sử
1. Bản thân

+ Bệnh tai mũi họng, xoang mũi?.......................
+ Bệnh nhiễm trùng?{viêm phổi, viêm mô tế bào,…}…………….
+ Chấn thương đầu?{vỡ sọ, mổ sọ,…}……………………..
+ Suy giảm miễn dịch?{tiểu đường, suy dinh dưỡng, điều trị corticoid, cắt lách, van tim nhân tạo}……………………………………….
+ Khác…………………………………………………………………………………..

2. Gia đình
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Dịch tễ

+ Có dịch viêm não lưu hành?..........................

Mô tả :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….



V. Khám bệnh
1. Toàn thân

- Tinh thần: tỉnh, lơ mơ, li bì, hoảng hốt, hôn mê?.........................
- Thể trạng?...............................
- Da niêm mạc?.......................................
- Hạch ngoại vi?......................................
- Dấu hiệu sinh tồn?...........................................................................................................

2. Khám các dấu hiệu chính
2.1. Khám dấu hiệu não – màng não

-  Dấu hiệu cứng gáy?...........................
{Cách làm: Người bệnh nằm ngửa. Thầy thuốc đặt tay vào vùng chẩm của người bệnh và gấp đầu bệnh nhân về phía trước. Bình thường cằm của bệnh nhân đưa sát được vào ngực, dấu hiệu dương tính khi cằm bệnh nhân không đưa sát được vào ngực, do các cơ ở gáy bị cứng nên gấp cổ hạn chế và gây đau.
Chú ý: ở trẻ nhỏ bình thường trương lực cơ cũng tăng nên khi khám cứng gáy, dấu hiệu cứng gáy ít có giá trị; mà người ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thường trẻ co hai chân và đạp chân tay nhưng trẻ viêm màng não thì cứ co chân mãi}

- Dấu hiệu Kernig?............
{Cách làm: Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình. Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi. Trường hợp tổn thương màng não, các cơ sau đùi và cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên được hoặc nâng lên được rất ít, hay bệnh nhân nhăn mặt kêu đau. Đó là dấu hiệu Kerrnig dương tính, được tính bằng góc tạo bởi cẳng chân và đùi}…………………..

- Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm?............
{ Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc đặt tay trái vào ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân. Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau gáy và hai chân co lại}

- Dấu hiệu Brudzinski đối bên?.............
{Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc gấp cẳng chân một bên của bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng. Bình thường chân duỗi thẳng vẫn giữ nguyên tư thế, dấu hiệu dương tính khi chân đó cũng co lại}

- Dấu hiệu Brudzinski mu?..................
{Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ trên xương mu của bệnh nhân.  Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân khép và co chi dưới vào bụng}

- Tăng cảm giác đau?...............
{Gãi vào da hay châm nhẹ kim vào da, người bệnh kêu đau và phản ứng lại rất mạnh. Ấn vào các điểm xuất chiếu của dây thần kinh V, dây thần kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên}

- Sợ ánh sáng? {người bệnh thích quay mặt vào phía tối, tiếng động mạnh làm bệnh nhân khó chịu}………………

- Khám phản xạ gân xương?{tăng đều ở tứ chi}……………
- Rối loạn thần kinh giao cảm? {mặt khi đỏ, khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh}………….

- Dấu hiệu vạch màng não (Dấu hiệu Trousseau)?..............
{Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng. Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch các đường trên da ngực, bụng bệnh nhân ở cả hai bên.  Dấu hiệu dương tính khi khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn tại lâu hơn so với người bình thường. Cần chú ý phân biệt với những người có tạng dị ứng, có’Dấu hiệu vẽ da nổi’gần tương tự như dấu hiệu vạch màng não.

2.2. Khám các dấu hiệu khác

- Lạnh, tím tái đầu chi?{rối loạn huyết động}.....................
- Rối loạn nhịp thở, ngưng thở?{rối loạn tk giao cảm}………………
- Ban xuất huyết hình sao?{viêm mao mạch nhiễm trùng – thường do não mô cầu}…………………………………………….
- Liệt nửa người?{dùng phiếu khám bệnh nhân liệt nửa người}…………………
- Liệt mặt?{dùng phiếu khám liệt mặt}……………………………..
+ Khác.........................................................................................................
..................................................................................................................
Mô tả khám bệnh:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..