BỆNH ÁN SUY TIM

                       
                            Phiếu khám bệnh nhân suy tim
 I. Hành chính:
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Ho? …………
+ Khó thở ?....................
+ Đau ngực? ………………
+ Phù?(ở đâu)……………………….
+ Tăng cân?............................
+ Khác………………………………


Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

(Triệu chứng thứ hai, ba)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Diễn biến các triệu chứng hay triệu chứng kèm theo)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)
( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả lại bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

*Gợi ý khai thác triệu chứng:

- Có khó thở không?
+ Gắng sức?........................
+ Thì nào?..........................
+ Đi lại làm việc bình thường?..............
+ Nằm?..............................
+ Thay đổi thời tiết?……………..
+ Khác………………………………..

- Có đau ngực không?............
+  Kiểu đau?...................................................
+ Hướng lan?………………………………..
+ Khác……………………………………………
- Ho? (khan, đờm, liên tục hay từng cơn,….)?........................................
- Cảm giác mệt mỏi các cơ? ( có thể có đau cơ và mệt mỏi thể lực)……………………….
- Ngủ?............................
- Chán ăn?.............................
- Đái ít?....................................
- Không tỉnh táo, đôi khi vật vã, lẫn lộn?.......................................................
- Sụt hay tăng cân? (bao nhiêu cân).........................................................
- Đau tức vùng gan?.........................
- Bụng to?...........................................
Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi.

IV. Tiền sử
1. Bản thân
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Gia đình
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Dịch tễ


Mô tả :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….


V. Khám bệnh
1. Khám tim                             
- Mỏm tim có lệch sang bên bệnh hay không? ……………………..Vị trí mỏm tim?.....................
- Diện đục tương đối của tim?{có thể khám hoặc không}...............................................................
- Dấu hiệu Harzer?{thất phải to}..............................................................
- Có rung miu không?................................
- Nghe tim nhịp nhanh/chậm/bình thường? …………………
+ T1 T2 có rõ không?.................
- Có tiếng ngựa phi không?.............................
-  Có tiếng thổi không?..................................
+ Thổi tâm trương/thổi tâm thu/ liên tục?..................................
+ Vị trí ở ổ van nào?
+ Lan đi đâu? (dọc xương ức/ lên vai/ xuống mỏm tim)…………………………………
+ Cơ năng hay thực thể?.........
+ Khác……………………………………………………………

2. Dấu hiệu ứ máu ngoại biên
- Gan có to không?.........................
+ Tính chất?( mặt nhẵn, gồ ghề.)……………….
+ Bờ? (tù, sắc)………….
+ Mật độ? ( mềm, chắc)…………………
+ Ấn đau không?.....................
+ Mức độ dưới bờ sườn……cm.
+  Chiều cao gan đường giữa đòn ……..cm
-  Tĩnh mạch cổ nổi không?...................
+ Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ có dương tính không?.....................................
-  Có tím bất thường ở đâu không?............
-  Có phù không?.....
+ Vị trí?  (mặt, chân, tay,  toàn thân)……..….
+ Tính chất? ( tím, trắng., mềm, cứng., ấn lõm, không lõm,…)……………………………………

- Có tăng cân không? Bao nhiêu?..................................
- Triệu chứng khác
+ Cổ trướng?................................
+ Da lạnh? {co mạch}…………………………….
+ Khác…………………………………………………………

3. Khám phổi

+ Có rale ẩm rải rác hai bên phổi không? ……………………………
+ Có giảm hay mất rì rào phế nang ở vị trí nào không?.................
+ Khác………………………………………

Các cơ quan khác.........................................................................................................
......................................................................................................................................
Mô tả khám bệnh:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..