BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT

                        Phiếu khám bệnh sốt xuất huyết

 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Sốt?................
+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc?......................
+ Ho
+ Khác.................................................................

Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................


(Triệu chứng thứ hai, ba)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)
( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả lại bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

*Gợi ý khai thác triệu chứng:

- Sốt?
- Nhức đầu, gai rét, đau mỏi toàn thân, vã mồ hôi?
- Buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, ăn ngủ kém?
- Xuất huyết dưới da?{dạng chấm, đốm, nốt, mảng, u, bọc rải rác toàn thân}
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu chân răng?
- Xuất huyết phủ tạng: nôn, ỉa ra máu hoặc phân đen, đái máu, ho máu, kinh nguyệt bất thường?
- Ban dát sẩn?
- Vàng da?{biến chứng suy gan cấp}
- Đau bụng?
- Vật vã, li bì, đái ít?{tiền sốc}
Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi.

IV. Tiền sử
1. Bản thân
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Gia đình
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Dịch tễ


Mô tả :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….


V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
 - Tinh thần: tỉnh táo, lơ mơ, li bì, hôn mê,…….?........................
- Thể trạng?......................
- Da niêm mạc?{xuất huyết dưới da dạng nốt, chấm, đám, u cục toàn thân, nhất là các vị trí có sang chấn, cẳng tay chân; vàng da; nhợt nhạt – mất máu}………………………………………
+ Nghiệm pháp dây thắt?{Lacet}………………………………………………………..
(Cách làm: xem dưới )
- Hạch ngoại vi?.....................................................................................................................
- Dấu hiệu sinh tồn?..............................................................................................................


2. Khám cơ quan liên quan
- Gan to?.............................
- Rale phổi?{biến chứng phù phổi}……………………..
+ Khác.........................................................................................................
..................................................................................................................
Mô tả khám bệnh:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Nghiệm pháp dây thắt:

Phương pháp tiến hành: dùng máy đo huyết áp (huyết áp kế), quấn bao đo trên cánh tay, bơm hơi lên để đo chỉ số huyết áp. Duy trì với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu chia đôi) trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ máy đo huyết áp ra. Thời gian duy trì tối thiểu phải đạt 5-7 phút, nhưng đúng tiêu chuẩn phải đúng 10 phút.

- Đánh giá kết quả: quan sát mặt trước cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt, đếm số lượng nốt (chấm) xuất huyết trên 1cm². Tùy số lượng các nốt xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá
   + 5-9 nốt/1cm²: nghi ngờ / dương tính (+)
   + 10-19 nốt/1cm²: dương tính (++)
   + > 19 nốt/1cm²: dương tính (+++).