BỆNH ÁN TAY - CHÂN - MIỆNG

                   Phiếu khám bệnh tay chân miệng
 I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:……………………………………………
- Tuổi:…………………………………………………………
- Giới:…………………………………………………………
- Nghề nghiệp:……………………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………………….
- Địa chỉ:……………………………………………………..
- Ngày giờ vào viện:…………………………………………

II. Lý do vào viện
+ Sốt?................
+ Phỏng nước?......................
+ Loét miệng?..........................
+ Co giật?.........................
+ Khác.................................................................


Mô tả:
…………………………………………………………………………………..
III. Bệnh sử
Cách nhập viện (thời gian)………………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện)…………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì?  Mô tả 10 đặc điểm)

(Triệu chứng thứ nhất)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

---

(Triệu chứng thứ hai, ba)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? )
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi)
( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp )
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….......
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST,. ..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

( Chẩn đoán?)………………………………………………………………………………………

Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mô tả lại bệnh sử:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

*Gợi ý khai thác triệu chứng:

- Sốt?
- Đau họng, mệt mỏi, tiêu chảy?{khởi phát}
- Đau miệng, biếng ăn, tăng tiết nước dãi?{toàn phát có loét miệng}
- Phỏng nước, vết loét 2 – 3 mm, thường ở niêm mạc miệng, lưỡi, lòng bàn tay chân, mông
- Giật mình?{bao nhiêu lần/ 30 phút}
- Ngủ gà, vã mồ hôi, quấy khóc?
- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng?{độ 2a}
- Yếu, liệt chi?
- Thở nhanh, khó thở, thở bất thường: cơn ngưng thở, thở nông, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít, ngưng thở, thở nấc?
- Tím tái?


Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi.

IV. Tiền sử
1. Bản thân
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Gia đình
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Dịch tễ
+ Vùng dịch lưu hành?...................................
Mô tả :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….


V. Khám bệnh
1. Toàn thân
- Tinh thần: tỉnh, lơ mơ, li bì, hôn mê, giật mình….?..........................
+ Glasgow?..........................................................
- Da niêm mạc?
+ Tím tái?....................
+ Nổi vân tím?{biến chứng tim mạch, hô hấp}…………….
+ Loét da niêm mạc: miệng, lưỡi?...........................................
+ Phỏng nước: miệng, lòng bàn tay chân, gối, mông kích thước 2 – 3 mm?..................................................................................................................................................
+ Vết thâm?..........................................................
+ Xuất huyết dưới da, mảng xuất huyết hoại tử trung tâm?{phân biệt sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu }……………………………….
- Hạch ngoại vi?.............................................
- Dấu hiệu sinh tồn?.....................................................................................................................

2. Khám cơ quan liên quan
- Rale phổi?{biến chứng viêm phổi}………………………………
- Rung giật nhãn cầu?.....................
- Rung giật cơ?{từng cơn ngắn 1 – 2 giây, chủ yếu ở tay chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay cho bé nằm ngửa}
- Dấu hiệu não – màng não?.....................................
- Cơ lực?............................................................................................
- Khám dây thần kinh sọ?{nếu nghi ngờ có biến chứng viêm não}.................................................................................................................
+ Khác.........................................................................................................
..................................................................................................................
Mô tả khám bệnh:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..